Formulario alta socios FORMULARIO DE ALTA, INFORMACIÓN DE PROTECCIÓN DE DATOS Y AUTORIZACIONES PARA PERSONAS SOCIAS Y USUARIAS DE SERVICIOS Responsable del tratamiento: Asociación Aragonesa de Esclerosis Lateral Amiotrófica — ARAELA NIF: G50812965 Domicilio social: Calle José Luis Borau, 9, local derecha, 50018 Zaragoza Teléfono: 976 13 38 68 Correo electrónico para protección de datos: tesoreria@araela.org Sitio web: www.araela.org1. Datos de la persona interesada NOMBRE Y APELLIDOS(Obligatorio)DNI/NIE(Obligatorio)DOMICILIO(Obligatorio)TELÉFONO(Obligatorio)CORREO ELECTRÓNICO(Obligatorio) CONDICIÓN DE LA PERSONA INTERESADA(Obligatorio) Persona afectada por ELA Familiar o cuidador/a Socio/a colaborador/a Otro 2. Alta como persona socia o usuaria de servicios Mediante la firma del presente documento, la persona interesada solicita su alta como persona socia o usuaria de servicios de ARAELA y queda informada de que sus datos personales serán tratados para gestionar la relación asociativa, la prestación de servicios de información, orientación, atención social, apoyo psicológico, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, apoyo a familiares o cuidadores, participación en actividades, gestión administrativa, cobro de cuotas si procede, envío de comunicaciones necesarias y mantenimiento de su expediente asociativo o asistencial. Cuando para la prestación de los servicios solicitados sea necesario tratar datos relativos a salud, diagnóstico, discapacidad, dependencia, movilidad, situación social o familiar, necesidades de apoyo, ayudas técnicas, adaptación del domicilio, atención psicológica, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional u otra información especialmente sensible, dichos datos serán tratados únicamente en la medida necesaria para valorar la situación de la persona interesada, organizar la intervención y prestarle apoyo desde la asociación.Consiente expresamente el tratamiento de mis datos de salud, discapacidad, dependencia, situación social o familiar, cuando sean necesarios para la prestación de los servicios solicitados a ARAELA. Consiento expresamente 3. Servicios o apoyos solicitados La persona interesada solicita o manifiesta interés en recibir información o apoyo en relación con los siguientes servicios:Intereses Información y orientación social Atención social individualizada Apoyo psicológico Fisioterapia Logopedia Terapia ocupacional Préstamo o gestión de ayudas técnicas Orientación sobre adaptaciones del domicilio Participación en actividades, jornadas o talleres Participación en grupos de apoyo Información sobre recursos públicos o privados Otros intereses Otros intereses4. Persona de contacto, familiar, cuidador/a o representante autorizado/a La persona interesada puede designar a una persona de contacto, familiar, cuidador/a o representante para actuar como interlocutora ante ARAELA, especialmente en situaciones de enfermedad, dependencia, dificultad de comunicación, pérdida de autonomía, imposibilidad temporal de gestión o necesidad de acompañamiento.Nombre y apellidos de la persona autorizadaDNI/NIE DE LA PERSONA AUTORIZADARELACIÓN CON LA PERSONA INTERESADATELÉFONO DE LA PERSONA AUTORIZADACORREO ELECTRÓNICO PERSONA AUTORIZADA La persona autorizada podrá recibir información necesaria sobre servicios, citas, actividades, gestiones asociativas o asistenciales, comunicar incidencias, solicitar citas, acompañar trámites y actuar como contacto principal ante ARAELA, siempre dentro de los límites necesarios para la atención y apoyo de la persona socia o usuaria. Autorizo a la persona indicada a actuar como interlocutora ante ARAELA en los términos señalados SI autorizo No designo por el momento persona autorizada Esta autorización podrá ser modificada o revocada en cualquier momento mediante comunicación dirigida a ARAELA. 6. Participación en actividades y grupos de apoyo La persona interesada podrá participar en actividades, talleres, jornadas, grupos de apoyo u otras iniciativas organizadas por ARAELA. En estos casos, la asociación tratará los datos necesarios para gestionar la inscripción, asistencia, comunicaciones, adaptación de medios, seguimiento y prestación del servicio correspondiente. En caso de participación en grupos de apoyo o espacios compartidos, la persona participante se compromete a respetar la confidencialidad de la identidad, situación personal, familiar, emocional o sanitaria de las demás personas participantes. No está permitido grabar sesiones, difundir información, reenviar mensajes, realizar capturas ni publicar contenidos del grupo sin autorización expresa.Participación en actividades y grupos de apoyo Consiento el tratamiento de mis datos para participar en actividades, talleres, jornadas o grupos de apoyo de ARAELA Acepto el deber de confidencialidad aplicable a los grupos de apoyo y espacios compartidos. 7. Uso de WhatsApp y otros canales de comunicación ARAELA podrá comunicarse con la persona interesada para gestionar citas, servicios, actividades, avisos, seguimiento, coordinación de apoyos o información relacionada con la asociación. La persona interesada queda informada de que el uso de WhatsApp o de grupos de mensajería puede implicar que otros participantes conozcan su nombre, número de teléfono, imagen de perfil o mensajes publicados. La inclusión en grupos será voluntaria y podrá abandonarse en cualquier momento. ARAELA procurará evitar el envío de información especialmente sensible por estos canales salvo que sea necesario, proporcionado o haya sido solicitado por la persona interesada.CANALES AUTORIZADOS TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO WHATSAPP INDIVIDUAL GRUPOS WHATSAPP SMS VIDEOLLAMADA CORREO POSTAL 8. Uso de imagen, voz y testimonios La persona interesada puede autorizar a ARAELA a captar y utilizar su imagen, voz o testimonio en actividades, jornadas, campañas, materiales informativos, memoria de actividades, página web, redes sociales, medios de comunicación o acciones de sensibilización y captación de apoyo. La persona queda informada de que, cuando la imagen, voz o testimonio permita identificarla como persona afectada por ELA, familiar, cuidadora, socia o usuaria de servicios, dicha información puede revelar datos especialmente sensibles. Esta autorización es independiente del alta como persona socia o usuaria y podrá retirarse en cualquier momento.CONSENTIMIENTOS Autorizo el uso interno de imágenes o grabaciones para archivo, memoria de actividades y documentación interna de ARAELA Autorizo la publicación de mi imagen, voz o testimonio en la web, redes sociales, materiales informativos o campañas de sensibilización de ARAELA. Autorizo la comunicación de mi imagen, voz o testimonio a medios de comunicación en el marco de actividades, campañas o actuaciones de sensibilización de ARAELA. No autorizo el uso de mi imagen, voz o testimonio con fines de difusión externa. 9. Comunicaciones informativas ARAELA podrá remitir comunicaciones necesarias para gestionar la relación asociativa, los servicios solicitados, citas, actividades, cambios organizativos o cuestiones imprescindibles para la atención de la persona interesada. Además, la persona interesada puede autorizar la recepción de comunicaciones institucionales, boletines, noticias, jornadas, campañas, eventos solidarios, iniciativas de captación de fondos o información de interés sobre la ELA y la actividad de la asociación.AUTORIZA COMUNICACIONES INFORMATIVAS Autorizo recibir comunicaciones institucionales, boletines, actividades, campañas y eventos de ARAELA. No autorizo recibir comunicaciones no necesarias, sin perjuicio de las comunicaciones imprescindibles para la relación asociativa o prestación de servicios. 10. Información básica de protección de datos Los datos personales serán tratados por la Asociación Aragonesa de Esclerosis Lateral Amiotrófica — ARAELA, con NIF G50812965 y domicilio social en Calle José Luis Borau, 9, local derecha, 50018 Zaragoza, como responsable del tratamiento, con la finalidad de gestionar el alta y relación asociativa, la prestación de servicios sociales, asistenciales, informativos o de acompañamiento, la participación en actividades, la coordinación de apoyos, la gestión administrativa, el envío de comunicaciones y, en su caso, el uso autorizado de imagen, voz o testimonios. La base jurídica del tratamiento es la relación asociativa o de servicios, el cumplimiento de obligaciones legales, el interés legítimo de ARAELA en la gestión ordinaria de su actividad y los consentimientos prestados por la persona interesada, especialmente cuando se traten datos de salud, discapacidad, dependencia, imagen, voz, testimonios, participación en grupos o comunicaciones no necesarias. Los datos podrán ser comunicados a administraciones públicas cuando exista obligación legal, a entidades bancarias para la gestión de cuotas, a familiares o representantes autorizados, a profesionales o entidades colaboradoras cuando sea necesario para la atención solicitada, y a terceros o medios de comunicación únicamente en caso de autorización para difusión de imagen, voz o testimonio. Los datos se conservarán mientras se mantenga la relación con ARAELA y, posteriormente, durante los plazos necesarios para atender obligaciones legales o posibles responsabilidades. La persona interesada puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad dirigiéndose a tesoreria@araela.org, y puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa aplicable.11. Retirada de consentimientos y autorizaciones La persona interesada podrá retirar en cualquier momento los consentimientos o autorizaciones prestados, total o parcialmente, mediante comunicación dirigida a ARAELA. La retirada no afectará a la licitud de los tratamientos realizados con anterioridad ni impedirá aquellos tratamientos que ARAELA deba mantener por obligación legal, relación asociativa, prestación de servicios necesarios, ejercicio o defensa de reclamaciones o protección de intereses vitales.12. Firma La persona firmante declara haber leído y comprendido el contenido del presente documento y presta libremente las autorizaciones marcadas.CIUDADDÍAMESAÑOFIRMA DE LA PERSONA SOCIA O USUARIANOMBRE Y APELLIDOS FIRMANTE PERSONA SOCIA O USUARIADNI/NIE FIRMANTE PERSONA SOCIA O USUARIAFIRMA DE LA PERSONA SOCIA O USUARIAFIRMA DE LA PERSONA REPRESENTATE, FAMILIAR, CUIDADOR/A O PERSONA DE APOYO SI PROCEDENOMBRE Y APELLIDOS PERSONA REPRESENTANTEDNI/NIE PERSONA REPRESENTANTEFIRMA PERSONA REPRESENTANTEDeducción fiscal de la cuota: La persona solicitante declara que la cuota de socio tiene carácter de donación voluntaria a favor de ARAELA y que su abono no conlleva contraprestación alguna, directa o indirecta, por parte de la asociación. En consecuencia, siempre que se cumplan los requisitos establecidos en la normativa fiscal vigente, podrá dar derecho a las deducciones fiscales previstas para las donaciones a entidades declaradas de utilidad pública.Acepto términos legales(Obligatorio) Acepto legal Acepto política de privacidad Leer Aviso legal y Política de privacidadUna vez enviado este formulario vas a recibir en tu correo un enlace para que rellenes la autorización SEPA para la domiciliación de la cuota de socio.
